Medicalización de la diferencia, el manejo del poder

“La pregunta es: ¿el niño tiene que ser como un adulto que se queda sentado ocho horas trabajando? ¿O el niño tiene que ser espontáneo, ruidoso, creativo, juguetón, molesto, impertinente? Un niño que ‘molesta’ al adulto en general es un niño saludable. Por otra parte, se lo normaliza, se lo vigila, se lo castiga dándole medicación, pero sin embargo este niño no aprende más que antes en la escuela. El niño solo deja de molestar.” Preguntas y respuestas como éstas desarrolla la autora en el libro que en estos días la editorial Paidós distribuye en librerías.

Uno de los grandes temas que vengo puntualizando desde hace tiempo es lo que he denominado la medicalización de la infancia. No obstante, la medicalización de la vida cotidiana es algo que rebasa la clínica con niños y que se ha instalado como nuevo poder.

Existen diversos poderes que funcionan en la estructura de la sociedad; no es que “muerto el perro, se acabó la rabia”, según el dicho popular, o que una vez decapitado el Rey en la Revolución Francesa se acabó el poder de la monarquía. Robert Castel, en un estudio fundamental como es El orden psiquiátrico, al denunciar el papel que la psiquiatría viene a ocupar posteriormente –ser un nuevo orden que regula las estructuras de poder– dice:

“La intromisión del orden psiquiátrico en las prácticas sociales relativas a la locura aparece en el siglo XVIII y su objeto serán aquellos sujetos que no puedan adaptarse a la sociedad normal.” Desde entonces todo debe racionalizarse; generar discursos legitimadores (Castel, 1980).(1)

Más allá de las mejores intenciones y de los métodos científicos más rigurosos, el objetivo final es remodelar, racionalizar, rentabilizar económicamente, aumentar la eficacia y la moralidad. Encontramos algo predictivo en este texto de Castel de 1980, en relación a la psiquiatrización imperante en el momento actual. El orden psiquiátrico, además, no es solo cosa de psiquiatras, sino que nos afecta a todos aquellos que estamos trabajando en el campo de la salud mental y de la educación, a todos aquellos que no respetan la diferencia, a todos aquellos que no consideran la singularidad. El ser distinto es inmediatamente cualificado como signo de enfermedad; lo estamos patologizando, es sospechoso de enfermedad. Y todo esto sin que haya una interrogación previa por el papel de la familia, de la escuela, y del nuestro en tanto profesionales de la salud. De alguna manera reproducimos así la enfermedad, y eso se llama iatrogenia.

Lo que denomino medicalización o psicopatologización (Punta Rodulfo, 2002 y 2006b) son entonces, en nuestro caso específico, todas aquellas prácticas ligadas a la salud mental de los niños ejercidas por quienes, no respetando la diferencia, separan la diversidad, patologizándola: sea la familia, la escuela, los psicopedagogos, pediatras, psicólogos, neurólogos, biólogos, psiquiatras, etc.

Tomemos por ejemplo el caso del ADD/ADHD, el cual me preocupa y desvela, en razón de lo cual he producido tanto textos como documentos, dado que uno debe posicionarse cuando tiene una responsabilidad y una ética comprometida en la defensa de los Derechos de los Niños. Esta es una de las formas bien actuales y es un caso testigo de lo que Robert Castel denominara el orden psiquiátrico, del cual se han ocupado bastante los medios (no siempre con el fin de denunciar). Cuando un niño molesta en la escuela inmediatamente es clasificado y rotulado bajo esta nueva forma: el ADD. Entonces, el niño que supuestamente posee este síndrome, al cual se le adjudica un origen de características puramente biológicas (transcribo lo que es el discurso imperante), deberá ser separado (separado, vigilado y castigado, como dice Foucault) de acuerdo a distintas medidas profilácticas. La primera de ellas es la consulta inminente y sin mediación alguna, generalmente por pedido de la escuela, con el psiquiatra o con el neurólogo, quien habitualmente prescribe una medicación. Cabe aclarar que habitualmente se dan medicaciones no probadas en niños y en algunos casos sí probadas pero con efectos muy nocivos. La medicación que se indica generalmente es la Ritalina o Ritalin. No hay nada “mejor” que dar Ritalina a un niño para que este permanezca quieto. Es decir que se lo normaliza, porque un niño no es “quieto” por naturaleza, sino que es, por su ser niño, movedizo. Ahora bien, la pregunta es: ¿el niño tiene que ser como un adulto que se queda sentado ocho horas trabajando? ¿O el niño tiene que ser espontáneo, ruidoso, creativo, juguetón, molesto, impertinente? Un niño que “molesta” al adulto en general es un niño saludable. Por otra parte, se lo normaliza, se lo vigila, se lo castiga dándole medicación, pero sin embargo este niño no aprende más que antes en la escuela. El niño solo deja de molestar, y con ello se establece el “orden”, la “normalidad”. Nuevamente, al vigilar y castigar, el niño se incorpora, adaptándose a ese nuevo proceso, a los patrones que le marcan la cultura de su tiempo.

No olvidemos que la industria farmacéutica es casi tan importante como la de armas, por eso es necesario, a los efectos del mercado, que haya guerra y que haya enfermos. Lo que se propone cada vez más es extender el campo de la enfermedad al campo de la salud. Y es esto lo que denuncia Castel en El orden psiquiátrico. Cuando uno va a una escuela y de treinta y cinco niños veintiocho son sospechosos de ADD y quince ya están medicados, lo que pregunto es qué estamos haciendo con nuestros niños. Estamos vendiendo en salud, cada vez con más frecuencia, lo cual debe hacernos cuestionar en forma permanente nuestro quehacer, siendo que no se trata solamente de un problema de los psiquiatras y de los grandes laboratorios que han ido avanzando, sino que también compromete a nuestra práctica. ¿Qué quiere decir vender en salud? Rápidamente transformar –en este caso– a los niños en enfermos. Un niño que molesta es inmediatamente profesionalizado, como prefiero decir, ya que resulta más abarcativo que lo que marca Castel como psiquiatrizado, evitando así el pensamiento de que los únicos “malos” o los únicos que obran de esta manera son del campo psiquiátrico.

Cuántas veces por falta de formación –no hablemos por picardía o por conveniencia económica–, no pudiendo hacer un diagnóstico diferencial, algunos colegas pueden llegar a colaborar o a estar de acuerdo con la institución escolar, con la institución familiar, tomando en tratamiento a un niño que no lo necesita, sino que simplemente se encuentra atravesando situaciones vitales o haciendo síntoma de algo que pasa en la institución familiar o en la institución escolar.

Para tener una visión bien realista del tema he de puntualizar algunos materiales clínicos.

Llegó a la consulta Francisco, de 7 años, que desde los tres estaba siendo medicado con Ritalina porque “supuestamente” tenía ADD. Durante todo ese tiempo había ido al fonoaudiólogo, al psicopedagogo, al psicólogo cognitivo, al neurólogo, etc. Cuando lo conocí le dije: “Francisco, vos debés pensar: ‘Otra doctora más. ¿Qué me va a decir ahora?’. ¡Yo en tu lugar estaría harta! ¡Revolearía a todos los doctores y a todas las pastillas! Pero bueno, hoy estás acá y vamos a ver cómo te puedo ayudar”. Después de haber tenido varias reuniones con el niño y de tomarme el trabajo de investigar minuciosamente sus potencialidades intelectuales, su nivel de atención, concentración, etc., luego de ese período diagnóstico, consideré que si bien había que ayudar a Francisco, ya que presentaba una patología caracterizada por trastornos narcisistas (Rodulfo, 1995a), ese no era el momento de empezar una nueva psicoterapia. ¿Cuál fue la forma en que pensé que podía ayudar a Francisco en ese primer momento? Desmedicalizándolo. Así fue que me reuní con los padres y les dije:

“A Francisco le pasan cosas, pero en realidad no podemos saber quién es él ahora con sus 7 años. Está medicado, con psicoterapia, con fonoaudiólogo, con maestro particular, con su mamá controlándole los deberes todo el día, en una escuela ocho horas, con un papá que se pelea con mamá porque le dice que le está encima, con una mamá que le critica a papá que no se ocupa de Francisco.”

¡La situación era un caos! Lo que propuse entonces a la familia fue ir retirando, de forma cuidada, todos los tratamientos, dejarlo a Francisco tranquilo y esperar seis meses. Recién después de transcurrido ese tiempo, volver a verlo, justamente para poder, por primera vez, precisar qué niño tenía frente a mí, con qué niño me encontraba yo luego de haber retirado “el aparato médico/psicológico/psicopedagógico/escolar”.

Otro niño que llegó a la consulta para la misma época fue Matías, de 12 años. Estaba con psicopedagogo y psicomotricista por presentar problemas en la escolaridad: no podía aprender los contenidos esperados, tampoco prestaba atención, ni respondía, ni podía realizar pruebas. Estaba terminando su escuela primaria, con inminente paso a la escuela secundaria. Sus padres no sabían qué hacer con él. Lo recibí en la primera entrevista, después de un recorrido larguísimo por otros profesionales; al igual que Francisco, en ese momento sin intervención medicamentosa. El niño padecía una obesidad incipiente, se presentaba con su espalda encorvada, poco comunicativo. Después de un momento inicial poco productivo pudimos empezar juntos a realizar “juegos de palabras”. Matías se mostraba muy interesado tanto por el cine como por la literatura, al igual que yo.

Realizando un pequeño paréntesis introduzco una cuestión que considero importante y es que, tal como pensaba Freud, el psicoanalista es mucho más que un técnico; tiene que ser alguien profundamente comprometido con la cultura de su tiempo, ya que todo eso lo impregna de una manera muy particular. Si un púber de 12 años nos viene a hablar de sus intereses y nosotros no sabemos cuál es la música que escuchan los púberes o los adolescentes, no podemos acercarnos a él. Y si nos ponemos en contacto con estas cuestiones a posteriori, porque no tenemos la obligación de conocer todo, está el placer por que nos hagan descubrir otros horizontes, conocer otras cosas.

Volviendo a Matías, la forma de conectarme con él fue entonces a través de la literatura y del cine. Allí ese niño cambiaba: dejaba de ser ese “púber” con sus ojitos chiquitos, dejaba de moverse torpemente. Posteriormente le dije: “Matías, vos no parecés el que me cuentan que sos en la escuela. Decime una cosa, si yo te pongo un problema, como te ponen en la escuela, ¿vos lo podés resolver?”. Le solicité entonces que hiciera un dibujo y que narrara algo en torno al mismo, pero Matías no lo pudo hacer. Se quedó frente al papel mucho tiempo, todo lo que él pudo tolerar, sin poder lograrlo. Había un punto en que su conocimiento quedaba interceptado y dicho punto estaba relacionado con el proceso de conocimiento ligado al aprendizaje escolar. Fue así que le dije: “Matías, hay algo que vos no podés entender, hay algo que vos no podés aprender y que en vos hace mucho ruido y no te deja pensar”. Para no vinculárselo de una manera inaprensible para él en ese momento, esperé una o dos entrevistas más y le dije: “Contame un poco de tu familia”. Me empezó a contar de su mamá, de su papá. “Sé que tu papá tenía un hermano”, le dije, y me respondió: “Ah, sí, mi tío. Me puso muy triste eso, porque mi tío se mató hace unos años”. Le pregunté entonces: “¿Y cómo fue? ¿Qué sabés de eso? ¿Qué te contaron?”. Matías me dijo: “Mi tío coleccionaba armas, especialmente armas de fuego, y probando un arma que estaba cargada y él no sabía se le escapó un tiro y se mató”. A ello agregué: “Si querés, podés seguir preguntando a tus papás sobre esto”. No me correspondía a mí, no siendo ni su madre ni su padre, comunicarle algo de la historia familiar que había surgido de las entrevistas con los padres y que constituía un secreto familiar que, como tal, debía ser trabajado por el conjunto de la familia, con ayuda profesional en caso de ser necesario. Este tío paterno que Matías conocía era un tío que vivía en condiciones precarias y que jamás hubiera podido tener una colección de armas. Entonces, lo que se le negaba al niño era su propia percepción; se desdecía algo que él estaba viendo, y precisamente venimos sosteniendo en psicoanálisis que uno de los peores problemas para tramitar a nivel psíquico es la negación de una percepción; que se le diga a alguien: “No, eso que estás viendo no es de esa manera”. Entonces, rellenar los agujeros en la historia era el trabajo que uno tenía que hacer, tanto con Matías como con los padres. Se trataba de un trabajo de neoescritura, un trabajo de escritura de la subjetividad totalmente distinto al de levantar lo reprimido, por lo cual inferí que allí debía privilegiarse el trabajo con los padres. En razón de ello les dije: “Dejemos tranquilo en este momento a Matías y empecemos a trabajar con ustedes”, para, a partir de allí, poder pensar qué le obstaculizaba el conocimiento a Matías, el conocimiento de una verdad que hacía síntoma en el aprendizaje.

Ocupémonos ahora de Anthony Soprano (2) “sospechoso de ADD”. Los psicólogos escolares que lo ven y que hacen el diagnóstico solo encuentran cinco de los seis indicadores del supuesto síndrome de ADD. Por eso creo que esto es un “gag” del director de la serie, al cual le estoy agradecida por haberlo incluido, como también ocurrió en la serie Los Simpson, justamente en una forma muy polémica. Recordemos que en el DSM IV se diagnostica ADD cuando seis características se mantienen por lo menos durante seis meses. Esto ya es un serio disparate a la hora de hacer un diagnóstico. Pero lo que señala el director de Los Soprano avanza aún más: la parodia consiste en la sospecha de que Anthony Jr. tenía ADD, sospecha que se derivaba de sus manifestaciones de desobediencia escolar y malos tratos –golpeaba a sus compañeros y quería dominarlos–, mientras que, en realidad, nadie se podía plantear en esa escuela cuál era el entorno, qué es lo que estaba viviendo y viendo el joven en el contexto familiar, formando parte de una familia mafiosa.

Los anteriores materiales me llevan a plantear cuál es la postura que tenemos nosotros en tanto profesionales comprometidos en el campo de la salud en relación al niño que tenemos frente a nosotros. Lo que a mí me parece importante es poder desentrañar qué hay debajo de nuestra alfombra, en el inconsciente de nuestra teorización –en mi caso particular, el psicoanálisis–, qué es lo que sostenemos nosotros desde nuestra teoría en tanto ética y cómo la cuestionamos, porque, de no hacerlo, estaríamos en una situación muy grave, repercutiendo en la postura que tengamos frente al niño. En ese caso, no podemos ver al niño que tenemos frente a nosotros porque la teoría no nos lo permite. Entonces, si partimos de un niño enfermo, como lo postulara Melanie Klein en su momento, vamos a tratar de convalidar que todos los niños están enfermos, no pudiendo pensar que en verdad es la teoría la que está funcionando mal.

Cuando empecé a trabajar con clases sociales por debajo de la línea de pobreza introduje, en algunas situaciones diagnósticas, el Test de Bender. Los resultados no siempre coincidían con la clínica. Pero ¿quién es el que me interrogaba entonces? El niño que tenía frente a mí, dado que ni las entrevistas mantenidas con él ni las mantenidas con su familia permitían detectar indicadores de organicidad. Pero según los análisis establecidos para el Test de Bender se certificaban indicadores de organicidad.

En aquel momento escribí un primer trabajo (Punta Rodulfo, 1974) cuestionando estos aspectos en la implementación del Test de Bender. Lo que me planteo desde entonces es si el niño que se presenta frente a mí es poco estimulado y saludable o está afectado por procesos psicopatológicos con o sin organicidad. El dispositivo que armamos en esas villas de emergencia fue el de grupos de arte donde los niños de alrededor de 4 y 5 años pudieran trabajar con distintos materiales a través de todo un año, antes de su ingreso a la escuela primaria. El trabajar de esa manera con los niños, aunque la propuesta no siguiera el formato de grupos psicoterapéuticos, constituyó, por añadidura, un verdadero proceso terapéutico. Digo que hacemos terapia aunque no hagamos psicoterapia cuando tratamos de pensar al niño sano para que pueda, de esa manera, acompañándolo desde la salud, desplegar todas sus potencialidades. Posteriormente se hizo un seguimiento longitudinal con el grupo de trabajadores sociales y demás profesionales y nos encontramos con que luego de dos años había disminuido en forma significativa en dicho grupo el fracaso escolar.

Esa fue, sin saberlo, la primera pelea que tuve con la teoría, lo cual ha sido, hasta el día de hoy, una constante en mi carrera. Considero que en la vida uno debe seguir sus propias convicciones. Esto es lo que nos mantiene vivos. Es decir, debemos denunciar cuáles son las lógicas contenidas en las teorías, las lógicas que mueven a este determinado tipo de operaciones; cuál es el inconsciente de la teoría, no solamente de la de psiquiatría, de la neuropediatría, de la educación, de la familia, sino cuál es el inconsciente de la teoría psicoanalítica. Si pienso que la verdad absoluta está en el Test de Bender y no escucho a la mamá o no puedo ver al niño que tengo enfrente, es mejor que me vaya a mi casa porque no me estoy cuestionando nada. Entonces, está bien que cuestionemos el Bender, está bien que cuestionemos el DSM V. Este manual ya no es usado solamente por los psiquiatras, sino que nos obligan a usarlo a nosotros, psicólogos y psicoanalistas, en las instituciones en donde trabajamos. Es por ello fundamental que uno pueda interrogarse qué es lo que está haciendo y darse cuenta de que un diagnóstico no es una clasificación, sino algo que podemos cuestionar. Insisto: no solamente se trata de cuestionar a los otros colegas de Salud Mental, sino también a nosotros mismos. Los seres humanos somos muy sometidos; nos sometemos en general al poder del otro. Y el poder clasificatorio es un poder muy importante. No nos olvidemos, el “vigilar y castigar” no se reduce a los “otros”, sino que nosotros también somos vigilados y controlados desde las instituciones hegemónicas representantes del “poder central”. Existen, en todos los países, nuevas instituciones que manipulan la fuerza de trabajo de los jóvenes profesionales, y resistirse a esa forma de trabajo, en muchos casos, implica no tener trabajo. Es una forma de explotación y condicionamiento del trabajo, y no solamente del de los médicos, de los psiquiatras, de los neurólogos: el psicoanálisis allí tiene toda una batalla que debe llevar adelante, permanentemente. No estamos exentos de caer en la clasificación, la rotulación. Sin embargo, desde mi punto de vista, no debemos renunciar a trabajar bien y podemos hacerlo desde el psicoanálisis, aunque cada vez más la sociedad avanza hacia lo rápido, hacia lo supuestamente efectivo. En psicoterapia también puede efectivizarse un modelo “fast-food”, resultando en una “fast-psico”.

 Por Marisa Punta Rodulfo

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